Con la promulgación en abril de 1994 de la Ley 1551 de Participación Popular, se inicia la descentralización de los servicios públicos de salud. En su artículo 13 transfiere a título gratuito los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel, y en el 14 asigna a los municipios la administración y construcción de infraestructura, equipamiento, dotación de insumos y alimentos; posteriormente, la Ley Marco de Autonomías y Descentralización “Andrés Ibáñez” (Ley 031, julio de 2010) transfiere a los gobiernos departamentales la administración de los hospitales de tercer nivel, con el objetivo de que la implementación de estos procesos descentralizadores mejore la calidad de atención, la equidad y la eficiencia del Sistema Público de Salud y, al mismo tiempo, incremente la oferta de servicios y genere la satisfacción de los usuarios.
Diversos factores impidieron que estos objetivos sean cumplidos, generando una crisis estructural del actual modelo de gestión. Uno de los más importantes es la debilidad crónica de la institucionalidad del Ministerio de Salud, lo que impide el cumplimiento de su función rectora, la cual se expresa en seis funciones, de las que tres son exclusivas: conducción sectorial, regulación y fiscalización y medición de la ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP); y tres son compartidas o concurrentes: armonización de la provisión de los servicios de salud, garantía del aseguramiento en salud, y modulación del financiamiento.
La debilidad institucional del ente rector, asociada a la administración deficiente y carente de criterios técnicos o ausencia de asistencia técnica (principalmente a municipios de población baja y muy baja) determinó que la administración de los servicios, especialmente del primer y segundo nivel, tenga una baja capacidad resolutiva, generando en los hospitales de tercer nivel una sobredemanda, colapsando los mismos.
Si a ello se suma el déficit crónico de recursos humanos, la insuficiente infraestructura, la falta de equipamiento y de una dotación adecuada y oportuna de insumos y medicamentos, la ausencia de un sistema de referencia y contrarreferencia, se impidió e impedirá garantizar una atención con equidad, eficiencia y de calidad.
Para cumplir su rol rector, el Ministerio de Salud debe transformar su estructura institucional en el marco del actual perfil epidemiológico de múltiple carga, los avances tecnológicos en el campo médico y los cambios demográficos de la población boliviana.
Otro factor importante es la asimetría demográfica municipal: de los 339 municipios, solo siete tienen más de 250.000 habitantes, siete menos de 1.000 y 15 menos de 2.000; aquí es imposible implementar políticas públicas de salud. El 61% de los municipios tiene menos de 15.000 habitantes y los tres departamentos del eje central concentran a 75% de la población, y sus áreas metropolitanas al 61%. Esta concentración demográfica permite la construcción de un nuevo modelo de gestión concurrente o compartida con tres redes metropolitanas: una, conformada por los municipios de La Paz, El Alto, Achocalla, Viacha, Laja, Palca y Mecapaca; otra, que comprenda Santa Cruz, Montero, Warnes, Cotoca y La Guardia; y, una tercera, con Cochabamba, Quillacollo, Vinto, Sacaba y Colcapirhua, porque en este ámbito territorial y demográfico se expresa el actual perfil epidemiológico de múltiple carga, se concentra el mayor número de facultades de Medicina y hay el mayor número de recursos humanos, especialmente médicos altamente calificados en todas las especialidades; este modelo de gestión concurrente será mucho más eficiente y tendrá mejores resultados que la recentralización de los hospitales de tercer nivel; asimismo, permitirá la implementación de la gestión clínica, que producto de la evolución del conocimiento médico y de la tecnología que el mismo genera, es ejecutado por el personal médico de los servicios a partir de la aplicación y cumplimiento de instrumentos técnicos, como son los manuales de procedimientos, normas de diagnóstico y tratamiento, o guías de atención elaborados usualmente por las diferentes sociedades científicas.
Para la construcción del nuevo sistema de salud es necesario un Pacto Nacional en Salud que involucre a todas las instituciones que intervienen en el quehacer sanitario del país.
