Es evidente desde hace bastante tiempo que el Gobierno central pretende gobernar haciendo política con leyes y no leyes como la expresión normativa de una genuina política pública. La Ley 1152 del Sistema Único de Salud (SUS) no fue la excepción en estos casi 14 años de gestión.
Dos aspectos centrales fueron descuidados en el diseño e implementación del SUS: por un lado, la construcción de una verdadera política pública y, por otro, asegurar la sostenibilidad del financiamiento del seguro, a través del sistema de gestión pública descentralizada.
Una política pública es una construcción social, no de un gobierno, sino del conjunto de actores gubernamentales y no gubernamentales, que no persigue acciones de gobierno puntuales, sino a través de acuerdos de largo plazo entre los actores relevantes, entre centro y periferia, entre públicos y privados, que concilian una agenda crítica. Ello obliga a los gestores estatales a considerar, desde la concepción inicial, una estructuración participativa, científica y reflexiva para una temática tan compleja e híper-tecnologizada, como hoy demanda la salud.
Contempla también definir lineamientos estratégicos que orienten las medidas y recursos a adoptarse y prevean resultados que muestren y alerten sobre los avances y las necesarias evaluaciones, con lo que se puede reencauzar las decisiones adoptadas y definir las metas relativamente protegidas a lo largo de varias décadas en su implementación.
Es relativamente sencillo intentar hacer política (politics) con leyes, y no perseverar o insistir en construir genuina política pública de Estado (policy), que tenga como apéndice y expresión normativa una ley. No existe una verdadera política pública que respalde al SUS y ello es notorio al momento de su implementación.
Un segundo rasgo cuestionable es la forma vertical y costosa que escoge el Gobierno central para operar el SUS y tener presencia en los territorios, compitiendo deslealmente con los gobiernos municipales. La verticalidad se expresa en la manera inconsulta por la cual, de modo sistemático, delimita y/o traslada competencias adicionales para los gobiernos ediles sin que ellos participen o al menos tengan opción a un intercambio técnico sobre normativa de directa afectación; recordemos al respecto el financiamiento de la Renta Dignidad con cargo a los presupuestos de los gobiernos departamentales, o el traslado del costo del financiamiento del bono a los discapacitados sin propiciar encuentro alguno con los implicados (gobiernos municipales); desafortunadamente, la implementación del SUS no sigue un cauce distinto, sino todo lo contrario, generando altos costos y duplicidades que deberán ser pagados, finalmente, por todos los contribuyentes.
Aun en este contexto desfavorable y desde el 1 de marzo de 2018, son los gobiernos municipales los que están atendiendo, conteniendo y financiando la medida unilateral adoptada por el Gobierno central, sin recibir hasta la fecha ningún soporte adicional, en lo administrativo, técnico y menos financiero.
De continuar esta tendencia o demora en el fortalecimiento del primer y segundo nivel de atención, con certeza el presupuesto asignado a salud (15,5%) por los gobiernos municipales urbanos se ejecutará en su totalidad antes de fin de año, y se correrá el riesgo de no poder cumplir oportunamente con los requerimientos adicionales de medicamentos, insumos, servicios básicos, infraestructura, entre otros.
Esta es una alerta para el Gobierno central, que debería realizar una transferencia de recursos adicionales, que es lo ideal técnicamente y propio de un régimen descentralizado, o liberar a los gobiernos municipales de pagos de ítems, de prestaciones especializadas de alto costo, de contrapartes de programas como Mi Salud, por ejemplo.
Hasta la fecha y así como se están decantando las cosas, identificándose recién prioridades y seleccionando apoyos, será complicada la firma de convenios intergubernativos; aquí lo más polémico es el concepto que se maneja detrás: la sensación de condicionamiento del apoyo financiero y de cesión irrestricta del protagonismo subnacional a quien tiene la rectoría del sistema y el poder del financiamiento, fundamental hoy, para sostener y paliar la crisis del sistema de salud en Bolivia.
